Santé et pauvreté dans les pays en développement

« Une bonne vie, ce serait de pouvoir vivre dans la paix, la santé, et l’amour des siens, sans avoir faim ». Une vieille femme, en Ethiopie, Voices of the Poor – Banque Mondiale, 2000 (ma traduction)

Mieux vaut être riche et bien portant que pauvre et malade. Comble de l’injustice, les pauvres vivent moins longtemps que les riches et sont, à tous les âges, en moins bonne santé. Comment interpréter la corrélation, partout attestée, entre l’état de santé et le statut socio-économique ? Les pauvres sont-ils en mauvaise santé parce qu'ils sont pauvres ou sont-ils pauvres parce qu'ils sont en mauvaise santé ?

Evidence : les pauvres sont en moins bonne santé que le reste de la population

Comparer le statut socioéconomique et l’état de santé pose de redoutables problèmes méthodologiques dans les pays pauvres. Il est par exemple impossible de connaître avec un minimum de précision le revenu des ménages. Pour contourner cette difficulté, la Banque Mondiale réalise des enquêtes sur la consommation des ménages. Mais ces enquêtes sont extrêmement lourdes et coûteuses à mettre en œuvre. D’où l’idée de s’en remettre à la richesse apparente du ménage, beaucoup plus facile à estimer. L’enquêteur peut facilement observer si le ménage possède un vélo, une radio, une télé, habite une case avec un toit de tôle ou de chaume, avec des murs en pisé ou en brique, un sol en terre battue ou en béton, s’il possède l’eau courante, l’électricité, des toilettes, un puit, etc. A partir de toute une batterie d’indicateurs, on peut alors établir le statut socioéconomique des ménages.

L’un dans l’autre, la Banque Mondiale dispose de données exploitables pour 56 pays, à partir desquelles on peut établir des quintiles de statut socio-économique. On observe partout que les taux de mortalité juvénile diminuent fortement avec le statut socioéconomique (cf. les trois pays représentés dans le graph. 1).

Graphique 1. Taux de mortalité juvénile dans trois pays en développement, selon le statut socio-économique des parents

De même, l’espérance de vie des adultes dépend du statut socio-économique. Esther Duflo et Abihjit Banerjee ont compilé les données des Living Standard Measurement Surveys de la Banque mondiale et des “Family Life Surveys” de la Rand Corporation, pour 11 pays en développement, plus celles d’une enquête qu’ils ont menée dans une centaine de village d’Udaipur, en Inde. Ces enquêtes permettent de connaître à la fois le niveau de vie du ménage, et la proportion des adultes âgés de 31 à 50 ans dont la mère est vivante. Les résultats sont synthétisés dans le tableau 1. On observe que, dans 7 pays sur 11, la probabilité d’avoir toujours sa mère augmente sensiblement avec le revenu (dans les quatre autres pays, il n’y a pas de relation).

Tableau 1. Proportion (en %) des adultes de 31 à 50 ans dont la mère est toujours vivante, selon le niveau de vie du ménage ($ par jour et par unité de consommation, convertis aux parités de pouvoir d’achat)

Nb : Les chiffres portant sur des sous-ensembles de moins de 100 personnes n’ont pas été retenus.

Les enquêtes longitudinales réalisées en Indonésie, au Vietnam et à Udaipur permettent en outre de mesurer les taux de mortalité à différents âges. Ces données font apparaître une relation claire entre le niveau de vie et le risque de décès, pour chaque tranche d’âge (tableau 2). Ainsi, en Indonésie, pour les adultes âgés de plus de 45 ans en 1993, la probabilité de décès dans les sept années suivantes était de 20 % pour les plus pauvres contre 15 % pour les plus riches.

Tableau 2. Taux de mortalité observés (en %) lors de la dernière enquête, selon l’âge au moment de la première enquête .

Lire ainsi : en Indonésie, parmi les adultes extrêmement pauvres âgés de plus de 45 ans en 1993, 20,4 % étaient décédés en 2000.

En bref, les plus pauvres (not. ceux qui vivent avec moins de 1$ par jour) ont, à chaque âge, des probabilités de survie plus faibles que les moins pauvres. Reste à déterminer le sens de la causalité.

Analyse : de la corrélation à la causalité

Les pauvres sont-ils en mauvaise santé parce qu’ils sont pauvres ? Ou bien sont-ils pauvres parce qu’ils sont en mauvaise santé ? Evidemment, c’est probablement un peu les deux à la fois. Il y a un cercle vicieux évident.

Les pauvres sont en mauvaise santé parce qu’ils sont pauvres

Devant l’Assemblée mondiale de la Santé en 2001, Kofi Annan, Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies, a déclaré : « Le principal ennemi de la santé dans le monde en développement est la pauvreté. » Si la pauvreté tue, c’est parce que les pauvres n’ont pas accès à l’eau potable, qu’ils sont moins bien soignés, et moins bien nourris.

De nombreuses enquêtes le démontrent : les pauvres ont moins accès que les autres aux soins de base. Quand on fait la moyenne, non pondérée, des données collectées par la Banque Mondiale dans 56 pays en développement, on observe que l’accès aux soins de santé primaire augmente fortement avec le statut socio-économique du ménage (graph. 2). Même une thérapie aussi simple et bon marché que la réhydratation orale, pourtant explicitement ciblée par l’OMS et l’UNICEF vers les pauvres, se révèle toucher davantage les enfants des riches.

Graphique 2. Inégalités dans l’utilisation des services de santé. Taux d’accès aux soins prénataux, à la thérapie orale de réhydratation, à la vaccination, au traitement médical des affections respiratoires et des fièvres, à la contraception, à l’accouchement médicalement assisté, selon le statut socio-économique du ménage (1992–2002)

Dans une autre étude, portant sur 21 pays, la Banque Mondiale a montré que les 20 % des ménages les plus pauvres bénéficiaient en moyenne de 16 % seulement des dépenses publiques de santé, contre resp. 27 % pour les 20 % les plus riches (graph. 3).

Graphique 3. Part des dépenses publiques consacrée aux riches et aux pauvres, 21 pays en développement, 2003

La deuxième raison pour laquelle la pauvreté tue tient au fait que les pauvres sont généralement mal nourris. Parmi les plus pauvres ménages d’Udaipur (ceux qui vivent avec moins de 1 $ par jour), 37 % des adultes déclarent avoir passé au moins un jour sans manger au cours de l'année écoulée. Liée à la sous-alimentation, la prévalence de l’anémie atteint 55 % chez les adultes pauvres. La productivité du travail est affectée, tant la durée du travail que son intensité. Chez les enfants, la sous-alimentation et la malnutrition compromettent le développement mental et physique ; par la suite, ces enfants seront aussi plus susceptibles de développer des maladies chroniques ou de contracter des maladies infectieuses, et cela à tous les âges.

Dans ce type de sociétés, les pauvres n’ont en effet que deux façons de s’adapter à une nourriture insuffisante :

(i) en économisant leurs efforts. Robert Fogel a calculé qu’en 1785 les dix pour cent des français les plus mal nourris n’absorbaient pas assez d’énergie (1310 Kcal par équivalent-adulte et par jour) pour pouvoir effectuer le moindre travail ; les dix pour cent suivant disposaient juste d’assez d’énergie (1610 Kcal) pour travailler trois heures chaque jour. A cette époque, un adulte disposait en moyenne de seulement 600 Kcal par jour pour se déplacer, s’acquitter des tâches domestiques et travailler -- moins du quart de l’énergie dont dispose aujourd’hui un travailleur français. Trop mal nourris pour bien travailler, les français du 18ème siècle travaillaient trop peu pour bien se nourrir.

C’est la même chose aujourd’hui dans le tiers monde. Parmi les ménages les plus pauvres d’Udaipur (ceux qui vivent avec moins de 1 $ par jour), l’indice de masse corporelle est en moyenne de 17,8 : les deux tiers des hommes ont un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 (la limite en deçà de laquelle un adulte est considérée comme sous-alimenté par l’OMS). Dans ces conditions, beaucoup sont trop faibles pour s’acquitter des durs travaux des champs et des corvées quotidiennes ; plus du tiers des adultes de moins de 50 ans déclarent avoir du mal à s’acquitter d’au moins l’une de ces activités : travailler dans les champs, se déplacer, aller chercher de l’eau au puit.

(ii) en limitant leur capital physiologique. Les personnes mal nourries sont plus malingres, plus petites que les autres. En 1815, un ouvrier britannique mesurait en moyenne cinq pouces de moins qu’un aristocrate (contre un pouce aujourd’hui). Or, la taille n’est pas seulement un bon indicateur de la qualité et de la quantité de l’alimentation reçue in utero et durant sa jeunesse. Elle est aussi un bon prédicteur de la mortalité et de la morbidité à tous les âges.

Dans une étude classique, l’épidémiologiste norvégien Waaler a montré que le taux de mortalité des hommes âgés de 40 à 59 ans, sur la période 1963 – 79, diminuait continûment avec la taille : le risque-décès d’un petit homme d’un mètre cinquante était par exemple trois fois plus élevé que celui d’un géant d’un mètre quatre vingt dix. Il en va de même de l’Indice de masse corporelle. Entre 23 et 27, le risque de mortalité des hommes de 50 à 64 ans est minimum, mais il augmente continûment quand on s’éloigne de ses deux bornes.

Le diagramme de Waaler (graph. 4) met en relation les taux de mortalité avec le poids et la taille des sujets. La courbe verticale en trait plein associe, pour chaque taille, le niveau de poids qui minimise le risque-décès des hommes de 50 à 64 ans. Les isoquantes associent un risque de mortalité à chaque combinaison de poids et de taille, et les lignes brisées représentent l’indice de masse corporelle pour chaque combinaison de taille et de poids. Enfin, deux courbes figurent le poids et la taille moyens des hommes calculés à différentes dates en France et en Angleterre.

Graphique 4. Diagramme de Waaler faisant apparaître le risque relatif de mortalité selon le poids et la taille pour des hommes norvégiens âgés de 50 à 64 ans, et les courbes de poids et taille des hommes français et anglais, de 25 à 40 ans, depuis 1705

D’après les calculs de Robert Fogel, l’essentiel de la baisse de la mortalité observée entre 1705 et 1867 s’explique par l’amélioration de l’alimentation, attestée par l’élévation de la taille et du poids des français. Sur cette période, le français moyen a vu sa taille augmenter de 7 cm et son poids de 24 Kg ; l’indice de masse corporelle moyen est passé de 18 à 23 ; et le risque de mortalité a été divisé par 2.

Deux siècles ont passé, la France est sortie du piège de la faim, mais une grande partie de la population mondiale ne mange toujours pas à sa faim.

Après avoir montré que la pauvreté pouvait tuer, il nous faut maintenant nous demander dans quelle mesure la mauvaise santé des pauvres ne serait pas plutôt la cause de leur pauvreté.

Les pauvres sont pauvres parce qu’ils sont en mauvaise santé

Lorsque mon mari tombe malade, c’est la catastrophe. Notre vie s’arrête jusqu’à ce qu’il se rétablisse et retourne travailler. — Une femme en Egypte

« L’une des grandes peurs des personnes démunies est que le soutien de famille tombe malade. Cela signifie que tout à coup, il n’y a plus ni nourriture ni argent. Il faut payer pour le faire soigner, ce qui aggrave encore la misère – il faudra peut-être vendre ce que l’on a et s’endetter. La spirale descendante est amorcée : la pénurie de nourriture entraîne la malnutrition et les enfants sont retirés de l’école car ils doivent aller travailler ». Dans l’étude de la Banque Mondiale, la maladie est la mère de misère la plus souvent citée par les pauvres : Mettons la faim en premier, explique cette paysanne du village de Musanya (Zambie), parce que si on a faim, on ne peut pas travailler ! Non, la santé passe avant tout car si l’on est malade, on ne peut pas travailler !

Pour les pauvres, la santé n’a pas de prix. Comme l’écrit la Banque Mondiale, « un corps sain et fort est l’atout qui permet aux adultes démunis de travailler et aux enfants défavorisés d’apprendre. Un corps faible et malade est un fardeau tant pour l’intéressé que pour l’entourage qui doit le prendre en charge ».

Les maladies incapacitantes, comme la cécité des rivières (onchocercose) -- ou celle liée au trachome --, la poliomyélite, la filariose lymphatique, la tuberculose, la lèpre, le SIDA, le paludisme, etc. réduisent considérablement la capacité productive de ceux qui en sont victimes. Une enquête sur des maraîchers ivoiriens a ainsi montré que le rendement et le revenu des paysans souffrant du paludisme étaient inférieurs de moitié à celui des paysans non malades. Au Mozambique, une enquête a montré que la ration alimentaire moyenne dans les familles paysannes était sérieusement affectée par l’épidémie de SIDA. Entre 2002 et 2005, la ration calorique a diminué de près d’un tiers en raison de la sècheresse, ne représentant plus que 44 % de la norme conseillée par l’OMS (3000 Kcal par équivalent adulte) dans les ménages non affectés par le SIDA, mais seulement 29 % dans les ménages dont le chef de famille était mort ou malade du SIDA (graphique 5).

Graphique 5. Production de produits vivriers, exprimée en % des besoins caloriques journaliers par équivalent adulte, dans des villages mozambicains, selon que le ménage a été ou pas touché par le SIDA

Malades, les membres de ces ménages ne peuvent travailler assez pour subvenir à leurs besoins. D’où le cercle vicieux : pas assez de nourriture pour bien travailler, et pas assez de travail pour bien se nourrir.

Même en l’absence d’incapacité, la sous-alimentation tend à perpétuer la pauvreté. Le piège de la faim explique sans doute pourquoi la baisse du taux de pauvreté dans le monde, observée depuis vingt ans, ne s’est pas traduite par une baisse d’ampleur comparable du taux de personnes sous-alimentées (graph. 6).

Graphique 6. Sous-alimentation et pauvreté (en % de la population)

L’exemple du village de Kovilur, en Inde, permet de bien comprendre comment le piège de la faim peut se refermer sur les pauvres. Dans ce village misérable, la plupart des enfants sont scolarisés un an ou deux, et ceux qui continuent, dans une école dont l’instituteur est souvent absent, ne peuvent généralement trouver d’autre emploi que celui de journalier agricole. Les plus petits traînent devant les huttes, avec le regard caractéristique des enfants sous-alimentés, et les victimes de la polio vaquent à leurs occupations en se déplaçant comme ils peuvent sur leurs jambes atrophiées. Quant aux hommes, la plupart sont réduits à passer de longues heures immobiles, oisifs, à l’ombre. Ils sont sans emploi. Pourtant, le travail existe, douze kilomètres plus loin, dans les roseraies du village voisin de Manipuram. Mais rares sont ceux qui s’aventurent jusque là. Douze kilomètres, cela peut sembler peu de chose, mais c’est véritablement une épreuve pour des gens mal nourris, qui doivent marcher des heures sous le soleil brûlant sans même l'assurance de trouver du travail au bout (ceux qui font le voyage trouvent de l’embauche seulement trois fois sur quatre, et ce sont les plus optimistes et les mieux renseignés). Quand vous n’avez pas assez à manger, mieux vaut conserver son énergie plutôt que la gaspiller dans des entreprises hasardeuses. Pour le dire autrement, un homme affamé est prêt à faire beaucoup de choses, mais pas un homme affamé qui doit faire un long chemin pour cela (*).


Bibliographie

(*) Paul Seabright, The Company of strangers – A natural history of economic life, Princeton Univ. Press 2004.

Abhijit Banerjee and Esther Duflo, Aging and Death Under a Dollar a Day (pdf), August 2007. Voir aussi The Economic Lives of the Poor (pdf), October 2006, Journal of Economic Perspectives, Vol 21 (1) 2007.

Robert William Fogel, The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100, Cambridge, New York, Cambridge University Press, 2004, 191 p. On trouvera l'essentiel des premiers chapitres dans sa Nobel Lecture 1993 (pdf)

Banque Mondiale
Socio-economic differences in health, nutrition and population within developping countries (pdf), septembre 2007 et Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services (abrégé en français, pdf), 2007 ; The two-way links between agriculture and health, in Rapport sur le développement dans le monde 2008 ; Les pauvres face à la santé et la maladie (40 pages), extraits de Voices of the Poor consacré à la santé.

FAO
Rapports SOFI 2002 & SOFI 2006